中医对于儿童原发性肾病综合征(PNS)病机的认识。儿童原发性肾病综合征(PNS)是儿童肾脏疾病中较常见的一组临床综合征,它是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致的,临床表现为“三高一低”,即大量蛋白尿[24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐≥2.0,1周内3次晨尿蛋白定性(3+~4+)]、低蛋白血症(血清白蛋白<25 g/L)、高脂血症(血清胆固醇>5.7 mmol/L)及不同程度的水肿,其中大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断的必要条件。

  儿童PNS属于中医“水肿”“尿浊”等病的范畴,历代医家们虽根据不同的辨证方法对本病有不同的认识,但本虚标实的病机特点及病位在肾,与肺、脾关系密切的观点受到普遍认可。

  诚如《景岳全书· 肿胀》所云:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”肾为先天之本,能推动和激发脏腑经络的各种机能,温煦全身,进而促进气血津液的生化和运行输布,肾主水,主司和调节全身水液代谢,肾气肾阳不足,则气血津液的生化和输布及水液代谢功能紊乱,水湿泛溢肌肤。脾为后天之本,主运化,将水谷精微上输于肺,再由肺气的宣发肃降功能输布与全身,从而维持水液代谢的平衡,若脾气运化水液的功能失常,必然导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物。

  《素问· 至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾”,揭示了脾在水液代谢中的重要性。肺主行水,肺以宣发和肃降运动输布水液,肺的行水功能失常,导致水液不能正常布散。由此可见,肺、脾、肾3脏在水液输布的过程中起关键作用,其中任何一脏功能失调,甚或两脏、三脏兼病都会引起水液输布障碍,而发为水肿。

  而致病因素以风、湿、热为主。《素问· 风论》中说“风者,百病之长也”,是指风邪常兼他邪合而致病,为外邪致病的先导,又侵袭人体致病最多,可发生多种病症。《素问· 六元正纪大论》中云“湿盛则濡泄,甚则水闭胕肿”,湿邪致病,常易困脾,导致脾阳不振,运化无权,从而水湿内生、停聚,内外湿合而致病。热邪致病常表现在与风、湿合而致病,风热易袭上焦,湿热易碍中焦,加重原本的病情。

  此外,食积为小儿特有的常见致病因素,小儿生长发育迅速,对精微需求较多,但小儿又脾胃薄弱,饮食稍增,则易引起运化功能失常,而致食积,食积又易再伤脾胃,使脾不运化,水湿壅滞,发为水肿。因此,本证与标证相互影响,加重病情,反复难治。

作者 杏林学徒

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